Eficácia e segurança da venlafaxina, duloxetina e trazodona no tratamento da depressão

RESUMO EXECUTIVO

Intensidade das recomendações: Fraca a favor de venlafaxina.

Tecnologias: Duloxetina, venlafaxina e trazodona.

Indicação: Depressão moderada ou grave.

Caracterização da tecnologia: A duloxetina e a venlafaxina fazem parte do grupo de antidepressivos inibidores da recaptação de serotonina e noradrenalina (IRSN). A trazodona é um antidepressivo atípico, atua inibindo a recaptação da serotonina e bloqueia os receptores adrenérgicos e histaminérgicos. Esses medicamentos aumentam a quantidade de serotonina e/ ou noradrenalina na fenda sináptica, aumentando, portanto, a estimulação sináptica e a atividade destas monoaminas no SNC.

Pergunta: Os medicamentos duloxetina, venlafaxina e trazodona são mais eficazes e seguros para o tratamento da depressão maior em adultos do que a fluoxetina?

Busca e análise de evidências científicas: Foram pesquisadas as bases Medline (via Pubmed), Centre for Reviews and Dissemination (CRD), The Cochrane Library e LILACS. Buscaram-se revisões sistemáticas (RS) de ensaios clínicos que comparassem a eficácia e segurança dos medicamentos duloxetina, venlafaxina e trazodona comparados à fluoxetina para o tratamento do Transtorno Depressivo Maior, que utilizaram como critério de diagnóstico as classificações internacionais CID-10 e o DSM IV. A qualidade da evidência foi avaliada pelo sistema GRADE. Para avaliar desfechos secundários relacionados ao abandono do tratamento e efeitos adversos, dados de estudos observacionais presentes nas RS foram considerados. Avaliações de Tecnologias de Saúde e guias terapêuticos foram pesquisadas em sites de agências internacionais e na Rede Brasileira de Avaliação de Tecnologia em Saúde.

Resumo dos resultados dos estudos selecionados: Foram incluídas doze revisões sistemáticas (RS) com meta-análise.  Na avaliação da eficácia, os resultados das RS demonstraram uma discreta superioridade da venlafaxina frente à fluoxetina. Na avaliação da segurança, ao verificar as taxas de abandono do tratamento e incidência de eventos adversos, grande parte dos estudos se mostrou inconclusiva ou levemente desfavorável à duloxetina ou venlafaxina comparados à fluoxetina. A maioria das RS apresentou evidência de baixa qualidade e todas contribuíram para uma recomendação fraca a favor da venlafaxina. Foram incluídos três guias terapêuticos que não fizeram distinção entre os medicamentos antidepressivos de segunda geração (ex. duloxetina, venlafaxina e trazodona) e os ISRS (ex. fluoxetina) para o desfecho de eficácia.

Recomendações: Os resultados de eficácia encontrados neste PTC apontam para a indicação da venlafaxina em caso de resposta inadequada ao tratamento com ISRS. Ao mesmo tempo em que o mecanismo de ação da venlafaxina parece estar relacionado à sua superioridade terapêutica, também estaria relacionado às suas limitações clinicas, principalmente em pacientes hipertensos ou com problemas cardíacos. A escolha inicial do medicamento deve ser pautada em vários critérios como: potenciais reações adversas e o custo do tratamento. Considerando a baixa qualidade da evidência dos resultados apresentados e o maior custo de tratamento frente às alternativas terapêuticas existentes, a fluoxetina ainda se apresenta como medicamento de primeira escolha para o tratamento do TDM em pacientes adultos, uma vez que sua eficácia é comparável às tecnologias avaliadas, com melhor tolerância. Ressalta-se que apesar de não ter sido objeto de comparação neste PTC outros ISRS, tais como: sertralina, citalopram ou escitalopram parecem possuir eficácia comparável entre si. Quanto à duloxetina e trazodona, não foram encontradas evidências de comparação direta com fluoxetina.