Eficácia, segurança e custo-efetividade de duloxetina e trazodona no tratamento da dor neuropática diabética

RESUMO EXECUTIVO

Tecnologia: Duloxetina e trazodona

Indicação: Tratamento da dor neuropática diabética

Caracterização da tecnologia: Duloxetina é um medicamento antidepressivo inibidor da recaptação de serotonina e noradrenalina (IRSN). A trazodona é um antidepressivo de segunda geração cujo mecanismo da ação ainda não está completamente elucidado.

Pergunta: A duloxetina e a trazodona são seguras, eficazes e custo-efetivas no tratamento da dor neuropática diabética?

Busca e análise de evidências científicas: Foi realizada uma busca por revisões sistemáticas com metanálise e por estudos econômicos nas bases de dados The Cochrane Library (via Bireme), Medline (via Pubmed), LILACS e Centre for Reviews and Dissemination (CRD). No caso da trazodona, devido à inexistência de revisões sistemáticas com metanálise, a busca foi refeita de modo a encontrar a melhor evidência disponível. Foram buscadas avaliações de tecnologias em saúde (ATS) em websites de agências internacionais e da Rede Brasileira de Avaliação de Tecnologias em Saúde (REBRATS). Foram selecionados estudos publicados em espanhol, inglês e português.

Resumo dos resultados dos estudos selecionados: Foram incluídos sete estudos: quatro revisões sistemáticas e dois estudos econômicos relacionados à duloxetina e uma série de casos sobre a trazodona. Consideraram-se os desfechos nas revisões sistemáticas que abordaram eficácia e segurança da duloxetina: a redução na intensidade da dor, a taxa de resposta ao tratamento (≥50% na redução da dor), a impressão do paciente em relação à melhora e a ocorrência de eventos adversos. Essas revisões apresentaram resultados a favor da duloxetina, porém, na maioria dos estudos incluídos, o medicamento foi comparado ao placebo. Os comparativos diretos com outros medicamentos não foram conclusivos. Em todos os estudos que avaliaram a segurança foram observadas maiores taxas de eventos adversos para o grupo que utilizou duloxetina (60 ou 120 mg) quando comparada a placebo, havendo relatos de tontura, sonolência, dor de cabeça e prisão de ventre. A publicação que avaliou a eficácia e a segurança do medicamento trazodona mostrou resultados a favor dessa tecnologia, entretanto, nesse estudo, o medicamento não foi comparado a nenhuma outra intervenção, nem mesmo ao placebo. Além do mais, é uma série de casos, que não apresenta um nível de evidência tão alto quanto às revisões sistemáticas com metanálises. Nos estudos de custo-utilidade para a duloxetina, a medida de eficácia foi o número de pacientes que reportaram boa resolução da dor por meio de um relato subjetivo ou pela escala de Impressão Global do Paciente em Relação à Mudança/Melhora da dor e a medida de utilidade foi o QALY (Anos de Vida Ajustados por Qualidade). Um dos estudos favoreceu o uso da desipramina, um antidepressivo tricíclico (ATC), enquanto que o outro favoreceu a gabapentina, um anticonvulsivante. Pela busca por publicações nas agências internacionais e na REBRATS foi encontrado um estudo de custo-utilidade que indicou superioridade dos ATC (amitriptilina, clomipramina, nortriptilina, imipramina e maprotilina) em relação aos anticonvulsivantes (gabapentina e pregabalina) e IRSN (duloxetina e venlafaxina). Em outra publicação é recomendado o uso de amitriptilina, duloxetina, gabapentina e pregabalina para o tratamento da dor neuropática, exceto nos casos de neuralgia trigemial.

Recomendações: Recomenda-se fracamente o uso de duloxetina somente nos casos de falha terapêutica no uso de medicamentos disponíveis no SUS como os antidepressivos tricíclicos e a gabapentina. Ressalta-se que são poucas as comparações com outros medicamentos e nenhum estudo avaliou a duloxetina por um longo período de tempo, o que seria relevante devido à cronicidade da doença.

Quanto à trazodona, recomenda-se fortemente contra o seu uso, uma vez que não existem evidências robustas de eficácia e segurança no tratamento da dor neuropática diabética. O único estudo incluído apresenta baixo nível de evidência.