Eficácia, efetividade, segurança, informações econômicas e estimativa simplificada de impacto orçamentário de mercaptamina para cistinose nefropática

Tecnologia: Procysbi® / Cystagon® (cisteamina)

Indicação: tratamento da cistinose nefropática em crianças e adultos. A cisteamina reduz a acumulação de cistina em determinadas células (por exemplo, leucócitos, células musculares e hepatócitos) em pacientes com cistinose nefropática e, quando o tratamento é iniciado precocemente, retarda o desenvolvimento da insuficiência renal.

Caracterização da tecnologia: A cisteamina, também chamada de mercaptamina, é um aminotiol que atua como agente depletor de cistina. É utilizada como bitartarato de cisteamina que, no intestino, é rapidamente convertido em cisteamina. No interior dos lisossomos, a cisteamina reage com a cistina para formar um dissulfureto misto de cisteamina e cisteína. O dissulfureto misto é então removido dos lisossomos pelo sistema intacto de transporte de lisina.

Pergunta: a cisteamina é mais eficaz, efetiva e segura em comparação aos tratamentos paliativos ou placebo para a cistinose nefropática?

Busca e análise de evidências científicas: A busca de evidências foi realizada nas seguintes bases de dados: Medline (via Pubmed), Embase, Lilacs e Cochrane Library. Após a realização da busca, foram recuperados 970 artigos (incluindo duplicatas). Três revisores independentes selecionaram 76 publicações para leitura na íntegra, sendo que somente seis estudos foram incluídos: um ensaio clínico, duas coortes retrospectivas e três estudos transversais.

Resumo dos resultados dos estudos selecionados: No ensaio clínico não-randomizado incluído, a proporção de pacientes que atingiram um nível de creatinina sérica menor do que 1,0 mg foi maior no grupo de pacientes tratados com a cisteamina quando comparado com o grupo controle histórico que recebeu placebo ou ácido ascórbico. Além disso, a depuração da creatinina foi maior e os pacientes apresentaram um melhor crescimento no grupo da cisteamina. O estudo de coorte retrospectiva que
comparou grupos de pacientes tratados, insuficientemente tratados e não-tratados com cisteamina demonstrou que as crianças adequadamente tratadas mantiveram o nível de cistina nos leucócitos em níveis ótimos durante o período avaliado. Para esse grupo de pacientes, o nível de creatinina sérica e o clearance de creatinina estiveram próximo da normalidade na idade média de 8,3 anos de idade; a taxa de crescimento foi normal até os 12 anos de idade. Outra coorte retrospectiva, que comparou pacientes tratados com cisteamina e fosfocisteamina com controle histórico de pacientes não tratados, demonstrou que os pacientes tratados apresentaram concentrações plasmáticas de creatinina significativamente menores aos seis e oito anos do que no grupo controle; não houve diferença significativa entre valores do pré-tratamento e pós-tratamento para a o desvio padrão da altura e concentração de cistina nos leucócitos, sendo que em 21% das determinações os valores de cistina foram inferiores a 1 nmol 1/2 cistina/mg de proteína.

Análise de impacto orçamentário: a análise de impacto orçamentário foi conduzida considerando-se apenas os custos referentes à aquisição do medicamento por judicialização. Em virtude da escassez de dados de prevalência e incidência da cistinose nefropática no Brasil, foi assumido como prevalência os dados encontrados por Vaisbich et al. (2010) de 102 pacientes no total da população brasileira no ano de 2008. Para extrapolar esses dados para os anos subsequentes, considerou-se os dados de incidência global mundial que variam entre 1 a cada 100.000 e 1 a cada 200.000 nascidos vivos. O horizonte temporal assumido foi de 3 anos contados a partir do ano de 2019. De forma conservadora, optou-se por desconsiderar as mortes de pacientes devido à falta de dados robustos de mortalidade nessa população no Brasil. No primeiro ano de incorporação, a estimativa de impacto orçamentário decorrente da incorporação de cisteamina é de 12,53 e 20,26 milhões de Reais para o Cystagon, considerando-se incidência de 1:200.000 e 1:100.000 nascidos vivos, respectivamente. Para o Procysbi, a estimativa é de 136,58 e 220,80 milhões de Reais, considerando-se incidência de 1:200.000 e 1:100.000.

Recomendações: Existem poucos estudos que avaliam a eficácia e a segurança da cisteamina para o tratamento da cistinose nefropática em comparação com a terapia paliativa ou com o placebo. Os estudos encontrados apontaram a eficácia e a efetividade do medicamento em manter os níveis de cistina leucocitária abaixo do nível superior de referência. A cisteamina também melhorou a função renal, retardou a ocorrência de falência renal e melhorou o crescimento nos estudos avaliados. Entretanto, a evidência disponível possui baixa qualidade. Não foram encontradas revisões sistemáticas ou ensaios clínicos randomizados controlados por placebo que avaliassem o uso do fármaco nessa condição de saúde. As agências inglesa e australiana não avaliaram o uso da cisteamina para a cistinose nefropática. Não foi encontrada recomendação do uso da cisteamina de ação imediata pela agência escocesa, mas ela não recomenda a cisteamina de liberação prolongada para o tratamento da cistinose no NHS Scotland. A agência canadense recomenda a cisteamina de liberação prolongada para o tratamento da cistinose nefropática infantil em pacientes com mutação do gene transportador de cistina lisossômica, mas com redução significativa no preço do medicamento. A cisteamina é a única alternativa terapêutica atualmente disponível para o tratamento da cistinose nefropática, entretanto, a baixa qualidade das evidências disponíveis e o alto custo do tratamento fazem com que a recomendação de incorporação no SUS seja fraca a favor da tecnologia. Devido ao seu alto custo e ao elevado encargo financeiro que representará, recomenda-se a negociação de preço junto ao fabricante, de modo a tornar sua incorporação viável economicamente para o SUS. Torna-se necessária a elaboração de um PCDT para a doença, a fim de se estabelecer de forma clara os critérios para início e interrupção do tratamento.